中医专长医师申报表**

基本信息：

1. 姓名：__
2. 性别：__
3. 出生日期：__
4. 民族：__
5. 身份证号码：__
6. 联系电话：__
7. 住址：__

教育背景：

1. 最高学历：__
2. 毕业院校：__
3. 所学专业：__
4. 毕业时间：__

工作经历：

1. 工作单位：__
2. 工作时间：__
3. 主要职责：__
4. 工作成果：__

专业技能：

1. 擅长的中医科目：__
2. 擅长的治疗方法：__
3. 擅长的中药方剂：__
4. 擅长的针灸技术：__
5. 擅长的其他技能：__

执业资格：

1. 执业证书编号：__
2. 执业范围：__
3. 执业地点：__
4. 执业年限：__

个人评价：

1. 自我评价：__
2. 对中医事业的看法：__
3. 对中医专长医师职业的理解：__
4. 对申报中医专长医师的态度：__

其他信息：

1. 是否参加过中医继续教育：__
2. 是否参加过中医学术交流活动：__
3. 是否参加过中医临床实践：__
4. 是否参加过中医科研活动：__
5. 是否参加过中医教学活动：__
6. 是否参加过中医公益活动：__
7. 是否参加过中医培训课程：__
8. 是否参加过中医考试：__
9. 是否参加过中医职称评审：__
10. 是否参加过中医职称评定：__
11. 是否参加过中医职称晋升：__
12. 是否参加过中医职称评定：__
13. 是否参加过中医职称评定：__
14. 是否参加过中医职称评定：__
15. 是否参加过中医职称评定：__
16. 是否参加过中医职称评定：__
17. 是否参加过中医职称评定：__
18. 是否参加过中医职称评定：__
19. 是否参加过中医职称评定：__
20. 是否参加过中医职称评定：__
21. 是否参加过中医职称评定：__
22. 是否参加过中医职称评定：__
23. 是否参加过中医职称评定：__
24. 是否参加过中医职称评定：__
25. 是否参加过中医职称评定：__
26. 是否参加过中医职称评定：__
27. 是否参加过中医职称评定：__
28. 是否参加过中医职称评定：__
29. 是否参加过中医职称评定：__
30. 是否参加过中医职称评定：__
31. 是否参加过中医职称评定：__
32. 是否参加过中医职称评定：__
33. 是否参加过中医职称评定：__
34. 是否参加过中医职称评定：__
35. 是否参加过中医职称评定：__
36. 是否参加过中医职称评定：__
37. 是否参加过中医职称评定：__
38. 是否参加过中医职称评定：__
39. 是否参加过中医职称评定：__
40. 是否参加过中医职称评定：__
41. 是否参加过中医职称评定：__
42. 是否参加过中医职称评定：__
43. 是否参加过中医职称评定：__
44. 是否参加过中医职称评定：__
45. 是否参加过中医职称评定：__
46. 是否参加过中医职称评定：__
47. 是否参加过中医职称评定：__
48. 是否参加过中医职称评定：__
49. 是否参加过中医职称评定：__
50. 是否参加过中医职称评定：__
51. 是否参加过中医职称评定：__
52. 是否参加过中医职称评定：__
53. 是否参加过中医职称评定：__
54. 是否参加过中医职称评定：__
55. 是否参加过中医职称评定：__
56. 是否参加过中医职称评定：__
57. 是否参加过中医职称评定：__
58. 是否参加过中医职称评定：__
59. 是否参加过中医职称评定：__
60. 是否参加过