河北中医师承报名表】

基本信息

1. 姓名：__
2. 性别：_____
3. 年龄：__
4. 民族：__
5. 出生日期：__
6. 身份证号码：__
7. 联系电话：__
8. 电子邮箱：__
9. 住址：__

教育背景

1. 最高学历：__
2. 毕业院校：__
3. 所学专业：__
4. 毕业时间：__

执业经历

1. 执业医师证号：__
2. 执业地点：__
3. 执业年限：__
4. 主要执业领域：__
5. 主要执业机构：__
6. 主要执业经验：__

技能水平

1. 中医基础理论：__
2. 中药学：__
3. 针灸学：__
4. 推拿按摩：__
5. 其他专业技能：__

个人陈述

1. 您为什么选择成为一名中医师？
2. 您对中医学有什么理解和认识？
3. 您在中医学领域的学习和实践经历有哪些？
4. 您在中医学领域的成就和荣誉有哪些？
5. 您对未来中医学发展有什么展望和建议？

推荐人信息

1. 推荐人姓名：__
2. 推荐人与申请人关系：__
3. 推荐人联系方式：__
4. 推荐人职称：__
5. 推荐人工作单位：__
6. 推荐人职务：__
7. 推荐人工作内容：__
8. 推荐人评价：__

其他信息

1. 您是否愿意接受培训,以便更好地传承中医学？
2. 您是否有意愿参与中医学研究或学术交流活动？
3. 您是否有意愿参与中医学教材编写或教学工作？
4. 您是否有意愿参与中医学临床实践或社区服务？
5. 您是否有意愿参与中医学国际交流与合作？
6. 您是否有意愿