传统医学医术确有专长考核申请表】

基本信息：

1. 姓名：__
2. 性别：___
3. 出生日期：__
4. 民族：__
5. 身份证号码：__
6. 住址：__
7. 联系电话：__
8. 电子邮箱：__
9. 专业背景：__

学习经历：

1. 开始学习时间：__
2. 学习地点：__
3. 师承关系：__
4. 学习年限：____
5. 学习成果：__

技能水平：

1. 掌握的传统医学理论：__
2. 掌握的传统医学技术：__
3. 掌握的传统医学操作：__
4. 掌握的传统医学治疗：__
5. 掌握的传统医学诊断：__
6. 掌握的传统医学预防：__
7. 掌握的传统医学康复：__
8. 掌握的传统医学保健：__

实践能力：

1. 临床实践经历：__
2. 临床实践案例：__
3. 临床实践评价：__
4. 临床实践成果：__

职业道德：

1. 遵守职业道德规范：__
2. 尊重患者权益：__
3. 保护患者隐私：__
4. 诚实守信：__
5. 敬业奉献：__

其他信息：

1. 是否参加过相关培训或进修：__
2. 是否获得过相关证书或奖项：__
3. 是否参与过相关研究或项目：__
4. 是否发表过相关论文或著作：__
5. 是否接受过相关咨询或指导：__
6. 是否愿意继续从事传统医学