医术确有专长申请表】

基本信息部分：

1. 姓名：_____
2. 性别：_____
3. 出生日期：_____
4. 身份证号码：_____
5. 联系电话：_____
6. 住址：_____

个人简历部分：

1. 教育背景：

   • 学校名称：_____
   • 专业名称：_____
   • 毕业时间：_____
   • 进修学习经历：_____

2. 工作经历：

   • 工作单位名称：_____
   • 职位：_____
   • 工作时间：_____
   • 主要职责和成就：_____

专业技能部分：

1. 中医理论及实践技能：

   • 掌握的中医基础理论：_____
   • 擅长的中医治疗方法：_____
   • 曾参与的中医临床治疗案例：_____

2. 西医理论及实践技能：

   • 掌握的西医基础理论：_____
   • 擅长的西医治疗方法：_____
   • 曾参与的西医临床治疗案例：_____

职业道德部分：

1. 遵守医疗法律法规：_____
2. 尊重患者隐私：_____
3. 诚实守信，不弄虚作假：_____
4. 积极传播医学知识，提高公众健康意识：_____

其他需要说明的问题：

1. 如有特殊技能或经验,请在此处详细说明。
2. 如有获奖证书或荣誉证书,请提供复印件。
3. 如有其他需要补充的信息,请在此处注明。

申请人签名：姓名：_____日期