中医医术确有专长医师考核申请表】

基本信息

1. 姓名：____
2. 性别：___（男/女）
3. 出生日期：____
4. 民族：___
5. 身份证号码：____
6. 执业地点：___
7. 联系电话：____
8. 住址：___

个人简历

1. 教育背景：____
2. 工作经历：___
3. 专业技能：____
4. 获奖情况：___

专业能力证明

1. 中医基础理论：____
2. 中药学：____
3. 针灸推拿：____
4. 其他专业技能：____
5. 中医诊断：____
6. 中药处方：____
7. 针灸治疗：____
8. 推拿按摩：____
9. 其他专业技能：____

考核方式

1. 现场考核：____
2. 书面考试：____
3. 实践操作：____
4. 面试答辩：____

考核结果

1. 合格：____
2. 不合格：____

其他信息

1. 是否同意参加中医医术确有专长医师的培训和考核？____
2. 是否同意将考核结果公示？____
3. 是否同意将考核结果报送相关管理部门备案？