中医确有专长人员医师资格申请表**

基本信息

1. 姓名：____
2. 性别：____
3. 出生年月：____
4. 民族：____
5. 身份证号码：____
6. 住址：____

个人简历

1. 教育背景（高中及以上学历）：____
2. 工作经历（中医临床经验）：____
3. 培训经历（参加的中医相关培训）：____

专业技能

1. 擅长治疗的疾病：____
2. 擅长治疗的具体病症：____
3. 擅长使用的中药方剂：____
4. 擅长使用的针灸技术：____
5. 擅长使用的推拿按摩技术：____

执业证书

1. 执业证书编号：____
2. 执业地点：____
3. 执业时间：____

其他信息

1. 是否为中共党员：是/否
2. 是否为民主党派成员：是/否
3. 是否为群众团体成员：是/否
4. 是否为宗教人士：是/否
5. 是否为外籍人士：是/否
6. 是否为港澳台同胞：是/否
7. 是否为海外华人：是/否
8. 是否为归国华侨：是/否
9. 是否为烈士遗属：是/否
10. 是否为因公牺牲军人遗属：是/否
11. 是否为残疾军人：是/否
12. 是否为复员退伍军人：是/否
13. 是否为见义勇为人员：是/否
14. 是否为劳动模范：是/否
15. 是否为先进工作者：是/否
16. 是否为优秀党员：是/否
17. 是否为优秀党务工作者：是/否
18. 是否为优秀党务工作者：是/否
19. 是否为优秀党务工作者：是/否
20. 是否为优秀党务工作者：是/否
21. 是否为优秀党务工作者：是/否
22. 是否为优秀党务工作者：是/否
23. 是否为优秀党务工作者：是/否
24. 是否为优秀党务工作者：是/否
25. 是否为优秀党务工作者：是/否
26. 是否为优秀党务工作者：是/否
27. 是否为优秀党务工作者：是/否
28. 是否为优秀党务工作者：是/否
29. 是否为优秀党务工作者：是/否
30. 是否为优秀党务工作者：是/否
31. 是否为优秀党务工作者：是/否
32. 是否为优秀党务工作者：是/否
33. 是否为优秀党务工作者：是/否
34. 是否为优秀党务工作者：是/否
35. 是否为优秀党务工作者：是/否
36. 是否为优秀党务工作者：是/否
37. 是否为优秀党务工作者：是/否
38. 是否为优秀党务工作者：是/否
39. 是否为优秀党务工作者：是/否
40. 是否为优秀党务工作者：是/否
41. 是否为优秀党务工作者：是/否
42. 是否为优秀党务工作者：是/否
43. 是否为优秀党务工作者：是/否
44. 是否为优秀党务工作者：是/否
45. 是否为优秀党务工作者：是/否
46. 是否为优秀党务工作者：是/否
47. 是否为优秀党务工作者：是/否
48. 是否为优秀党务工作者：是/否
49. 是否为优秀党务工作者：是/否
50. 是否为优秀党务工作者：是/否
51. 是否为优秀党务工作者：是/否
52. 是否为优秀党务工作者：是/否
53. 是否为优秀党务工作者：是/否
54. 是否为优秀党务工作者：是/否
55. 是否为优秀党务工作者：是/否
56. 是否为优秀党务工作者：是/否
57. 是否为优秀党务工作者：是/否
58. 是否为优秀党务工作者：是/否
59. 是否为优秀党务工作者：是/否
60. 是否为优秀党务工作者：是/否
61. 是否为优秀党务工作者：是/否
62. 是否为优秀党务工作者：是/否
63. 是否为优秀党务工作者：是/否
64. 是否为优秀党务工作者：是/否
65. 是否为优秀党务工作者：是/否
66. 是否为优秀党务工作者：是/否
67. 是否为优秀党务工作者：是/否
68. 是否为优秀党务工作者：是/否
69. 是否为优秀党务工作者：是/否
70. 是否为优秀党务工作者：是/否
71. 是否为优秀党务工作者：是/否
72. 是否为优秀党务工作者：是/否
73. 是否为优秀党务工作者：是/否
74. 是否为优秀党务工作者：是/否
75. 是否为优秀党务工作者：是/否
76. 是否为优秀党务工作者：是/否
77. 是否为优秀党务工作者：是/否
78. 是否为优秀党务工作者：是/否
79. 是否为优秀党务工作者：是/否
80. 是否为优秀党务工作者：是/否
81. 是否为优秀党务工作者：是/否
82. 是否为优秀党务工作者：是/否
83. 是否为优秀党务工作者：是/否
84. 是否为优秀党务工作者：是/否
85. 是否为优秀党务工作者：是/否
86. 是否为优秀党务工作者：是/否
87. 是否为优秀党务工作者：是/否
88. 是否为优秀党务工作者：是/否
89. 是否为优秀党务工作者：是/否
90. 是否为优秀党务工作者：是/否
91. 是否为优秀党务工作者：是/否
92. 是否为优秀党务工作者：是/否
93. 是否为优秀党务工作者：是/否
94. 是否为优秀党务工作者：是/否
95. 是否为优秀党务工作者：是/否
96. 是否为优秀党务工作者：是/否
97. 是否为优秀党务工作者：是/否
98. 是否为优秀党务工作者：是/否
99. 是否为优秀党务工作者：是/否
100. 是否为优秀党务工作者：是/否
101. 是否为优秀党务工作者：是/否
102. 是否为优秀党务工作者：是/否
103. 是否为优秀党务工作者：是/否
104. 是否为优秀党务工作者：是/否
105. 是否为优秀党务工作者：是/否
106. 是否为优秀党务工作者：是/否
107. 是否为优秀党务工作者：是/否
108. 是否为优秀党务工作者：是/否
109. 是否为优秀党务工作者：是/否
110. 是否为优秀党务工作者：是/否
111. 是否为优秀党务工作者：是/否
112. 是否为优秀党务工作者：是/否
113. 是否为优秀党务工作者：是/否
114. 是否为优秀党务工作者：是/否
115. 是否为优秀党务工作者：是/否
116. 是否为优秀党务工作者：是/否
117. 是否为优秀党务工作者：是/否
118. 是否为专业医师资格申请表填写人签名：____