中医确有专长医师资格证申请表】

基本信息：

1. 姓名：____
2. 性别：___（男/女）
3. 出生日期：_年月__日
4. 民族：___
5. 身份证号码：___
6. 住址：___
7. 联系电话：___
8. 电子邮箱：___
9. 工作单位：___
10. 工作单位电话：___

教育背景：

1. 最高学历：___（如：本科、大专、中专等）
2. 毕业院校名称：___
3. 毕业时间：_年月__日
4. 所学专业：___
5. 所学课程：___
6. 是否取得毕业证书：是/否

工作经历：

1. 从事中医临床工作年限：___年
2. 在哪些医院或诊所工作过？请列出具体名称和工作时间：___
3. 主要负责的工作内容：___
4. 是否有相关的职称评定或荣誉证书？如有，请列出：___

专业技能：

1. 擅长的中医科目：___（如：内科、外科、儿科、妇科等）
2. 掌握的主要中医诊疗技术：___
3. 擅长的中药配方：___
4. 擅长的针灸、推拿、拔罐等治疗方法：___
5. 是否有参与编写中医教材或专著的经历？如有，请列出：___

个人评价：

1. 对中医事业的理解与认识：___
2. 个人职业道德与医德表现：___
3. 在中医临床工作中的表现：___
4. 对中医传承与发展的贡献：___
5. 其他需要说明的情况：___

其他信息：

1. 是否愿意接受定期的业务培训和考核？如愿意，请注明培训时间和地点：___
2. 是否愿意参加中医确有专长医师资格证的考试？如愿意，请注明考试时间：___
3. 是否愿意加入中医协会或其他相关组织？如愿意，请注明组织名称：___
4. 是否愿意提供近期的体检报告或其他相关证明材料？如有，请注明材料名称及提交方式：___

信息仅供参考,具体要求可能因地区和年份而异，在填写申请表时，请确保所提供的信息真实、