中医主诉诊疗学诊疗案列

中医主诉诊疗学诊疗案例

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

居住地：北京市朝阳区

就诊时间：2023年6月1日

患者自述：近两周来，感觉口干舌燥，喉咙干燥，伴有头晕、头痛，尤其是早晨起床时，症状更为明显，食欲不振，便秘，体重下降，患者还感觉四肢乏力，容易疲劳。

患者无高血压、糖尿病等慢性病史，曾因感冒服用过抗生素，无过敏史。

无特殊遗传病史。

患者神志清楚，精神状态良好，面色红润，眼睑无浮肿，舌质红，苔薄黄，脉细数，颈部淋巴结未触及肿大，肺部听诊无异常，心律齐，心音有力，腹部软，无压痛，肝脾未触及，四肢肌力正常，关节无肿胀，皮肤黏膜无黄染，无出血点，肛门指检未见异常。

根据患者的主诉、病史和体格检查结果，结合中医理论，初步诊断为“燥热内盛证”。

1、燥热内盛证的病因：外感燥热之邪，内伤脾胃之气，饮食不当，情志失调等因素引起，燥热内盛证的主要病机是燥热内蕴，阴液耗伤，气机失畅。

2、治法：清热润燥，益气生津。

3、方药：生地黄汤加减，生地黄15克、知母10克、石膏30克、麦冬15克、甘草6克、芦根15克、沙参15克、玉竹15克、白芍10克、枸杞子10克，水煎服，每日1剂，分2次服。

患者服药7天后，口干舌燥、喉咙干燥等症状明显减轻，头晕、头痛症状缓解，食欲有所恢复，便秘症状改善，四肢乏力、容易疲劳的症状也逐渐减轻，复查时，患者舌质淡红，苔薄白，脉沉细，继续按原方治疗2周后，患者诸症基本消失，身体恢复正常，复查时已无不适症状。

本例患者主要表现为口干舌燥、喉咙干燥、头晕头痛、食欲不振、便秘、四肢乏力等症状，结合中医理论分析，初步诊断为燥热内盛证，采用生地黄汤加减治疗，取得了较好的疗效，在治疗过程中，应注意调整饮食结构，保持良好的生活习惯，避免情志失调等不良因素的影响。